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2. Nombre*
3. Apellido*
5. Dirección*
7. Ciudad*
8. Estado*
9. Código postal*
11. Número de teléfono*
13. Dirección de correo electrónico*
15. Describa brevemente lo que le ocurrió*

    Por ejemplo, ¿cómo lo discriminaron? ¿Le negaron la oportunidad de alquilar o comprar una vivienda? ¿O le negaron un préstamo hipotecario? ¿Le dijeron que no había viviendas disponibles cuando en realidad sí había? ¿Lo trataron de forma diferente a otras personas que buscaban una vivienda?

17. ¿Por qué cree que es víctima de discriminación relacionada con la vivienda?*

    ¿Es por algo de lo siguiente?

    1. Raza
    2. Color
    3. Religión
    4. Sexo
    5. Orientación sexual
    6. País de origen
    7. Discapacidad
    8. Situación familiar
    9. Otro
19. Explique brevemente por qué considera que se le negaron sus derechos a la vivienda*

    Por ejemplo, ¿le negaron una vivienda por su raza o su orientación sexual? ¿Le negaron un préstamo hipotecario por su religión? ¿O le negaron un apartamento por tener hijos?

21. ¿Quién cree que lo discriminó?*

    Por ejemplo, ¿fue un arrendador, un propietario, un banco, un agente inmobiliario, un corredor, una compañía o una organización?

23. Identifique quién cree que lo discriminó
25. Nombre*
26. Apellido*
28. Número de teléfono*
29. Dirección de correo electrónico*
31. ¿Dónde ocurrió el presunto acto de discriminación?*

    Por ejemplo, ¿fue en una unidad de alquiler? ¿Una casa unifamiliar? ¿Una vivienda pública o asistida? ¿Una vivienda móvil? ¿Sucedió en un banco o en otra institución de crédito?

    Escriba la dirección abajo:

    
    

33. Dirección*
34. Ciudad*
36. Estado*
37. Código postal*
39. ¿Cuándo sucedió el último acto de discriminación?*
    ¿Cuándo sucedió el último acto de discriminación?

    ¿Cuándo sucedió el último acto de discriminación?

    mes/día/año

    hora:minutos a. m./p. m.

41. ¿Continúa o sigue sucediendo la presunta discriminación?*
    -- Select One --SíNo

    Seleccione una opción

43. Este formulario se enviará al Departamento de Planificación de la ciudad de Pittsboro. Recibirá una respuesta por parte de un miembro del personal lo antes posible. Gracias. (protegido por reCAPTCHA. Privacidad - Términos Recibirá una copia de este formulario por correo electrónico.)
45. Dirección de correo electrónico
47. Enviar

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